Je, soussigné(e) [nom et prénom, date et lieu de naissance, domicile], propriétaire indivis avec M. ou Mme (rayer la mention inutile) [nom et prénom de l'entrepreneur individuel à responsabilité limitée], du (des) bien(s) suivants :

(lister le[s] bien[s] indivis affecté[s])

déclare, conformément à l'article L. 526-11 du code de commerce :

• donner mon accord à l'affectation par M./Mme (rayer la mention inutile) [nom et prénom de l'entrepreneur individuel à responsabilité limitée], entrepreneur individuel à responsabilité limitée exerçant sous la dénomination EIRL [à compléter], du (des) bien(s) indivis susmentionné(s) à son activité professionnelle ;
• avoir été informé(e) que les créanciers auxquels la déclaration d'affectation est opposable et dont les droits sont nés à l'occasion de l'exercice de l'activité professionnelle à laquelle un patrimoine comprenant le(s) bien(s) indivis susmentionné(s) est affecté ont pour seul gage général le patrimoine affecté ;
• avoir été informé(e) qu'un même bien indivis ne peut entrer dans la composition que d'un seul patrimoine affecté.

Fait à

Le

Signature du coïndivisaire