Identification du déposant

Nom ou raison sociale et adresse :

Téléphone :

Télécopie :

Adresse électronique :

Nom du directeur de la publication ou de l'éditeur:

Descriptif du document déposé :

Numéro international normalisé (ISBN) :

Nom, Prénoms des auteurs (auteur principal, traducteur, adaptateur, illustrateur etc) :

Titre de l'ouvrage :

Titre de la collection et n° dans cette collection :

Caractère de l'édition

□ Nouveauté

□ Nouvelle édition

□ Réimpression

Tranches d'âge

□ 0 à 2 ans

□ 2 à 6 ans

□ 6 à 9 ans

□ 9 à 12 ans

□ 12 à 14 ans

□ 14 et +

Nom ou raison sociale et adresse de l'imprimeur :

Date de mise à disposition du public :

Chiffre déclaré au tirage :

Nombre d'exemplaires déposés (dépôt obligatoire en 2 exemplaires) :

DATE :