1. Déclarant (Informations telles que figurant au RCS)

Dénomination ou raison sociale de la personne morale

.............

.............

.............

Immatriculée au RCS, numéro .............

Identité et qualité du représentant légal signataire

.............

.............

.............

2. Objet de la déclaration

Déclare que le compte de résultat de l'exercice clos le ................................................................................................, distinct des autres documents comptables, qui est déposé en annexe au registre du commerce et des sociétés ne sera pas rendu public en application du 2e alinéa de l'article L232-25 du code de commerce et du 2e alinéa de l'article L524-6-6 du code rural et de la pêche maritime.

3. Engagement du déclarant

Le (la) soussigné(e) atteste sur l'honneur que les renseignements contenus dans la présente déclaration sont exacts et que la société susvisée répond à la définition des petites entreprises au sens de l'article L123-16 du code de commerce, n'est pas mentionnée à l'article L123-16-2 du code de commerce et n'appartient pas à un groupe au sens de l'article L233-16 du code de commerce ou de l'article L524-6-1 du code rural et de la pêche maritime.

Toute fausse déclaration relative à la demande de confidentialité du compte de résultat constitue un faux et un usage de faux passible des peines d'amende et d'emprisonnement prévues aux articles 441-1 et suivants du code pénal.

Fait à ........

le ...........

Signature