Nom, adresse, raison sociale, siège social de la société

La société nom de la société certifie que nom et prénom du salarié demeurant à adresse du salarié a travaillé en tant que nature du ou des postes occupés du date de prise du poste au date de fin d'occupation du poste.

Nom et prénom du salarié et ses ayants droits bénéficient du maintien à titre gratuit des garanties frais de santé et des garanties de prévoyance jusqu'au date de fin des droits du salarié et de ses ayants droits dans les conditions prévues à l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale.

Fait à lieu, le date

Signature